Exenteración pélvica total: indicaciones, técnica y resultados / Total pelvic exenteración: indications, technique and results

Propósito: La exenteración pélvica total (EPT) puede ser la única posibilidad de curación en tumores pélvicos con compromisos multivisceral, procedimiento que se asocia a una elevada morbimortalidad. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la EPT y revisar su rol actual, con especial referencia al cáncer de recto localmente avanzado. Método: Revisión retrospectiva de los resultados inmediatos y alejados de la EPT en pacientes consecutivos intervenidos por el autor. Análisis de la literatura especializada de la última década referente a la EPT. Se utilizó una modificación técnica de la ileostomía urinaria que consiste en el implante directo de cada uréter que queda colgando en el asa ileal sin anastomosis. La EPT supraelevador permite preservar el aparato esfinteriano anorrectal, sin comprometer la radicalidad oncológica de la intervención. Resultados: En un período de 9 años se intervinieron 7 pacientes, 5 hombres (promedio de edad 49 años) portadores de un cáncer de recto localmente avanzado; una mujer de 67 con una fístula rectovesicovaginal actínica y una mujer de 48 años con un tumor ovárico gigante con compromiso de vejiga, recto, colon e íleon. En 4 pacientes se intentó una EPT supraelevador con anastomosis colorrectal ultrabaja o coloanal, con éxito en 3 de ellos. La morbilidad mayor fue del 43 por ciento, dos pacientes fueron intervenidos exitosamente por complicaciones quirúrgicas y no hubo mortalidad operatoria. En el seguimiento alejado la paciente actínica está viva y completa 96 meses de observación. De los 6 pacientes neoplásicos, 3 pacientes fallecen a los 65,20 y 6 meses, respectivamente, por enfermedad diseminada, otro fallece por causa no relacionada y hay dos vivos y laboralmente activos con una sobrevida de 18 y 51 meses respectivamente. En los pacientes intervenidos por un cáncer de recto localmente avanzado, la revisión de la literatura actual muestra una drástica reducción de la mortalidad operatoria de la EPT con un 6 por ciento promedio (extremos 0-12), aunque la morbilidad mayor se mantiene alta (35 al 60 por ciento). La sobrevida a largo plazo puede alcanzar el 40 por ciento, lo que es satisfactorio para tumores inicialmente considerados ôirresecablesõ y podría mejorar con radioquimioterapia preoperatoria.

Modificación a la técnica de la exenteración pélvica clásica en pacientes con cáncer cervicouterino recurrente a radioterapia / Modification of the classical pelvic exenteration technique in patients with recurrence of cervical cancer after radiotherapy

Introducción: la exenteración pélvica total consiste en la extirpación de los órganos genitales (vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios), además de la vejiga, recto y ganglios pélvicos; este procedimiento fue introducido en 1948 por el Dr. A. Brunschwing, desde ese entonces, ha experimentado múltiples modificaciones a la técnica original, la más importante de ellas fue creada por el Dr. M. Bricker, en 1951, comunicando su técnica del conducto ileal. Objetivo: evaluar las ventajas de las modificaciones en la técnica de la exenteración pélvica clásica en pacientes con cáncer cervicouterino recurrente a radioterapia.Pacientes y método: se analizaron 25 pacientes con cáncer cervicouterino recurrente a radiación, en quienes se realizó exenteración pélvica modificada, en el servicio de oncología del Hospital General de México, O.D., en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1993 al 30 de junio de 1999. Las modificaciones consistieron en: 1) iniciar la disección en la fosa obturatriz, 2) realizar la disección ganglionar exclusivamente al nivel de los vasos ilíacos internos y los plexos hipogástricos, y 3) colocar un parche de peritoneo parietal pélvico sobre la anastomosis uretero intestinal.Resultados: se realizaron 25 exenteraciones pélvicas modificadas, de las cuales 20 (80 por ciento) fueron totales, 5 (20 por ciento) anteriores, la edad promedio fue de 48 años (margen de 29-65 años); la reconstrucción urinaria en 20 (80 por ciento) tipo Bricker (asa ileal), y 5 (20 por ciento) tipo sigmoideas. El tiempo quirúrgico promedio de 3.46 hrs ñ 0.18 min; hemorragia transoperatoria de 970 mL ñ 105.12 mL; necesidad de transfusión sanguínea durante el evento quirúrgico de 570 mL ñ 55 mL. La estancia intrahospitalaria promedio de 16 días ñ 2.88 días; la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue 6.9 días ñ 0.92 días. Las complicaciones tempranas se reportaron (antes de los 30 días), en 4 (16 por ciento), y las tardías (después de los 30 días) en 2 (8 por ciento). La mortalidad fue del 4 por ciento (un paciente), por choque séptico.Las modificaciones realizadas a la exenteración pélvica clásica, disminuyen el número de complicaciones postoperatorias. Se deben evaluar en estudio al azar y controlado, los beneficios de esta nueva técnica, para reconocer el verdadero impacto de su utilidad.